План

1. Общие положения.

2. Обязательное медицинское страхование.

3. Добровольное медицинское страхование.

• Общие положения
• Обязательное медицинское страхование
• Добровольное медицинское страхование

В рыночной экономике страхование рассматривается как система правовых и экономических отношений, которая включает образование за счет средств бюджетов, предприятий, организаций, личных средств населения специальных финансовых фондов и использование их для возмещения ущерба от стихийных бедствий, других неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания гражданам помощи при достижении ими определенного возраста, случаев болезни, временной или стойкой утраты трудоспособности, смерти и др.

Особенностью страхования как вида предпринимательской деятельности заключается в том, что ей присущ известный предпринимательский риск, обусловленный обязанностью страховщика компенсировать оговоренный заранее по причинам возникновения и размеру ущерб. Страхование осуществляется в тех случаях, когда вероятность наступления рисков может быть оценена и существуют определенные финансовые гарантии со стороны страховщика о компенсации ущерба.

Таким образом, страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий).

Можно предложить следующую классификацию основных видов страхования:

• по объекту страхования: личное, имущественное, страхование ответственности;
• по форме проведения: обязательное, добровольное;
• по способу образования и использования страховых резервов: рисковое, накопительное;
• по количеству застрахованных (в одном договоре): индивидуальное, коллективное.

Остановимся на проблемах социального страхования, в первую очередь, обязательного и добровольного медицинского страхования.

Социальное страхование – это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, безработица, старость, потеря кормильца, смерть и др. Кроме того, социальное страхование обеспечивает финансирование профилактических и оздоровительных мероприятий, предоставляет социальные гарантии по случаю беременности и родов, рождению ребенка.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования, поэтому принципы, на которых строится организационно-правовая и финансовая основа ОМС, носят ярко выраженный социальный характер.

Основными принципами медицинского страхования являются:

• всеобщий и обязательный характер: все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;
• государственный характер ОМС: средства находятся в государственной собственности. Для реализации государственной финансовой политики созданы Федеральный и территориальный фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные организации;
• общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип "здоровый платит за больного"); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип "богатый платит за бедного"); несмотря на то что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип "молодой платит за старого").

В системе ОМС объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск – это предполагаемое событие, а страховой случай – совершившееся событие, предусмотренное договором страхования. В обязательном медицинском страховании страховыми случаями являются заболевания, травмы, беременность, роды, проблемы, связанные со здоровьем.

В качестве субъектов обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение, фонды обязательного медицинского страхования.

Граждане в системе ОМС имеют право на:

• выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача;
• получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории страны, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это в договоре ОМС или нет.

Страхователями при ОМС являются: для неработающего населения – органы исполнительной власти и местного самоуправления; для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы).

В соответствии с Законом страхователь имеет право на:

• свободный выбор страховой организации;
• осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
• привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Наряду с правами у страхователя есть следующие обязанности:

• заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
• вносить страховые взносы в порядке, установленном законодательством и договором ОМС;
• принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
• представлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья работающих, подлежащих страхованию.

Важнейшие функции страховщиков в ОМС выполняют страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС.

В ОМС граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских компаний.

В системе ОМС страховая медицинская организация имеет право;

• свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
• принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация не только наделена правами, но имеет широкий круг обязанностей:

• осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;
• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС;
• с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
• контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
• защищать интересы застрахованных.

Страховая медицинская организация для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным образует из полученных от фонда средств следующие резервы:

• резерв оплаты медицинских услуг;
• запасной резерв;
• резерв финансирования предупредительных мероприятий.

Формирование резервов производится страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты счетов за оказанную застрахованным медицинскую помощь и выплаты лечебно-профилактическим учреждениям аванса за работной платы на предстоящий период.

Резерв оплаты медицинских услуг – это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы ОМС (при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) в течение срока действия договоров страхования. Средства резерва оплаты медицинских услуг используются только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС.

Запасной резерв – это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов и для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.

Средства запасного резерва могут использоваться только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг. Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС – это целевой специализированный резерв средств, формируемый страховой медицинской организацией для финансирования профилактических мероприятий, по снижению заболеваемости населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы ОМС.

Аккредитация медицинских учреждений – определение их соответствия установленным профессиональным стандартам.

Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

Одной из главных задач ОМС является обеспечение устойчивого финансирования медицинской помощи застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы ОМС с учетом ограниченных финансовых ресурсов.

Возможность решения этой задачи во многом определяется выбором таких способов оплаты медицинской помощи, которые адекватно отражали бы структуру финансовых затрат на возмещение стоимости медицинских услуг застрахованным. Перечислим основные формы оплаты медицинской помощи в системе ОМС:

• оплата по смете расходов;
• оплата по количеству проведенных койко-дней;
• оплата по клинико-статистическим группам;
• оплата по количеству пролеченных больных (законченному случаю медицинской помощи);
• оплата по подушевому нормативу.

Как правило, при оплате медицинских услуг в субъектах РФ используются различные сочетания форм оплаты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Наиболее распространенным являются следующие четыре варианта оплаты медицинских услуг в системе ОМС:

Первый: амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается по посещениям, законченным случаям или за отдельные услуги, а стационарная – по законченному случаю за пролеченного больного.

Второй: стационарная помощь оплачивается по количеству фактически проведенных пациентами койко-дней, а амбулаторно-поликлиническая помощь – по реестрам за законченные случаи, посещения или отдельные услуги.

Третий: стационарная помощь оплачивается по законченному случаю, а амбулаторно-поликлиническая – по подушевому нормативу.

Четвертый: предусматривает оплату стационарной помощи по законченному случаю, а амбулаторно-поликлинической – по смете расходов.

Примечательно и то, что только половина субъектов РФ имеет единую для всех организаций здравоохранения форму оплаты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. На территории остальных субъектов РФ в организациях здравоохранения используются различные формы оплаты медицинских услуг, что, безусловно, затрудняет эффективность использования финансовых ресурсов и контроля за ними.

В отличие от обязательного медицинского страхования как части системы социального страхования, финансируемой за счет целевого налогообложения и платежей из бюджета, добровольное медицинское страхование является важным видом финансово-коммерческой деятельности. Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить дополнительно к обязательному медицинскому страхованию в системе государственного и муниципального здравоохранения более высокий уровень оказания медицинской помощи. Оно реализуется за счет средств, полученных в виде взносов непосредственно от граждан за счет их собственных средств или средств работодателя, страхующего своих работников.

Размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются страховыми медицинскими организациями самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п.

Подводя некоторые итоги непродолжительного по времени периода развития ДМС в нашей стране, можно выделить следующие позитивные моменты:

• страховщики стали выступать естественным регулятором отношений между врачом и пациентом. Заинтересованные в получении прибыли, с одной стороны, и в обеспечении лечения застрахованных – с другой, страховщики взяли под контроль цены на медицинские услуги и качество медицинского обслуживания;
• посредством страхования стал реализовываться принцип распределения риска крупных затрат между большим количеством застрахованных;
• страховые компании проявили способность активно привлекать пациентов, обеспечивать ритмичную оплату медицинских услуг, что явилось положительным фактором, влияющим на ценовое регулирование медицинских услуг в здравоохранении;
• ДМС проявилось как слагаемое в корпоративной системе социального обеспечения, важнейший фактор управления персоналом предприятия, организации, фирмы.

Контрольные вопросы

1. Виды страхования.

2. Принципы медицинского страхования.

3. Преимущества добровольного медицинского страхования.