12.1 Основные виды мыслительных операций
12.2 Классификация нарушений мышления
12.3 Клиническая классификация расстройств мышления
12.4 Нарушения мышления у больных разных нозологических групп
12.1 Основные виды мыслительных оперций
Мышление является высшим интеллектуальным познавательным процессом. Оно дает возможность познавать такие предметы и явления, которые не могут быть непосредственно восприняты органами чувств. Характерной особенностью мышления, в отличие от других познавательных процессов, является то, что оно отражает обобщенно и опосредствовано все, что происходит в окружающем мире и в самом человеке.
Мышление – это процесс обобщенного и опосредствованного отражения предметов и явлений в их связях и отношениях, познание нового, неизвестного.
Мыслить это значит познавать новое, неизвестное, находить связи и отношения между неизвестным и известным, открывать общие законы, присущие всем предметам и явлениям. Познать общее, существенное непосредственно невозможно, так как оно является внутренней сущностью объекта. Поэтому человек должен был научиться это делать опосредствованно, т.е. применять с этой целью специально создаваемые им устройства в виде орудий труда, различных приборов и аппаратов. Воздействуя ими на окружающий мир человек стал познавать внутреннюю сущность предметов и явлений, открывать законы их существования и, используя их, создавать целенаправленно объекты с заданными свойствами и качествами. Результаты опосредствованного познания стали закрепляться в форме мыслей, отражающих в обобщенном и отвлеченном виде существенные свойства и качества, связи и закономерности, присущие предметам и явлениям.
Мысли – это обобщенные и отвлеченные знания, существующие в сознании человека в форме разнообразных идей, наполненных абстрактным содержанием.
Человеческое мышление – это речевое мышление. Мысль заключена в смысловом содержании слова. Таким образом, мыслительная деятельность человека стала опосредствоваться различными устройствами, а также словами и разнообразными символами и знаками. Хотя мышление выходит за рамки чувственного познания, но оно не может оторваться от него, так как оно оперирует не только образами натуральных предметов и явлений, но и образами слов, символов и знаков, обозначающих объекты внешнего мира.
В зависимости от того, что и как познается, и какими средствами решаются практические и теоретические задачи, выделяют три вида мышления: наглядно-действенное, образное и словесно-логическое.
Все виды интеллекта функционируют в единстве. Причем ведущую роль в каждом виде мышления играет словесно-логический интеллект, благодаря которому все связи и отношения осмысливаются и становятся объектом сознательной умственной деятельности человека. Словесно-логическое мышление оперирует отвлеченными мыслями, которые возникают на основе суждений, умозаключений и понятий.
Суждение – это мысль о предмете, его свойствах и качествах, о связи его с другими предметами, о их наличии или отсутствии. В суждениях закреплены, посредством слов, результаты практической и познавательной деятельности. Суждения могут быть истинными и ложными, утвердительными и отрицательными, единичными и общими. Высказывая суждения мы рассуждаем о предметах и явлениях, находим в них что-то общее, в результате чего у нас появляются новые знания, которые существуют теперь в форме умозаключений.
Умозаключение – это вывод, полученный из нескольких суждений в результате их сопоставления. Существует два вида умозаключений: индуктивное и дедуктивное умозаключение.
Индуктивное умозаключение – это общий вывод, полученный в результате сопоставления целого ряда единичных суждений. Дедуктивное умозаключение – это частный вывод о предмете или явлении, сделанный на основе сопоставления единичного и общего суждения. На основе суждений и умозаключений формируются понятия об объектах внешнего и внутреннего мира. Понятие – это мысль об общих, существенных и специфических признаках предметов и явлений и о их связях с другими явлениями.
Основными умственными действиями являются: анализ, синтез, сравнение, обобщение, абстракция и конкретизация.
Анализ – умственное действие, направленное на мысленное расчленение познаваемого объекта на составные элементы, части, структуры, на ознакомление с его свойствами, качествами, особенностями и т.п.
Синтез – умственное действие, посредством которого субъект соединяет мысленно выделенные части объекта в прежних или в новых сочетаниях для того, чтобы понять какая связь может существовать между ними и как они взаимодействуют. Анализ и синтез тесно связаны между собой.
Сравнение – умственное действие, направленное на сопоставление познаваемого объекта с другими предметами, с целью установить его сходство или различие с ними.
Обобщение – умственное действие, направленное на познание общего признака, присущего целому классу объектов. Обобщение дает возможность установить связь неизвестного объекта с известными на основе наличия общего признака, свойственного им.
Абстракция – умственное действие, посредством которого выделяется общий существенный признак в познаваемом объекте и игнорируются все другие несущественные признаки.
Характеристика основных качеств ума: Широта мышления это способность охватить весь вопрос целиком, не упуская в то же время и необходимых для дела частностей. Глубина мышления выражается в умении проникать в сущность сложных вопросов. Качеством, противоположным глубине мышления, является поверхностность, суждений, когда человек обращает внимание на мелочи и не видит главного. Самостоятельность мышления характеризуется умением человека выдвигать новые задачи и находить пути их решения, не прибегая к помощи других людей. Гибкость мысли выражается в ее свободе от сковывающего влияния закрепленных в прошлом приемов и способов решения задач, в умении быстро менять действия при изменении обстановки. Быстрота ума – способность человека быстро разобраться в новой ситуации, обдумать и принять правильное решение. Торопливость ума проявляется в том, что человек, не продумав всесторонне вопроса, выхватывает какую-то одну сторону, спешит дать решение, высказывает недостаточно продуманные ответы и суждения.
12.2 Классификация нарушений мышления.
Нарушения мышления являются одним из наиболее частых симптомов при психических заболеваниях.
На основании экспериментально-психологических исследований мышления можно выделить три основных вида нарушений мышления (Б.В. Зейгарник, 1962):
1) нарушения операциональной стороны мышления;
2) нарушения личностного (мотивационного) компонента мышления;
3) нарушения динамики мыслительной деятельности.
1. Нарушения операциональной стороны мышления заключаются в том, что у больных нарушается и теряется возможность пользоваться основными операциями мышления. Чаще всего это относится к операциям обобщения и отвлечения (абстрагирования).
Обобщение как психический процесс мышления является формой отражения общих признаков и свойств предметов и явлений в сознании человека.
- Простейшее обобщение заключается в объединении, группировании объектов на основе случайного признака.
- Более высокие его уровни требуют отвлечения от конкретных деталей и объединения объектов не по случайным признакам, а по определенным основаниям.
- Наиболее сложно такое обобщение, где выделяются видовые и родовые признаки, а сам объект включается в систему понятий.
Нарушения операциональной стороны мышления обычно сводятся к двум крайним вариантам:
- снижение уровня обобщения;
- искажение процесса обобщения.
1) Снижение уровня обобщения - в суждениях больных доминируют конкретные, непосредственные представления о предметах и явлениях, а более высокие уровни обобщения, где требуется абстрагирование, больному труднодоступны.
При ярко выраженном снижении уровня обобщения больные совсем не могут объединить по общим признакам разные предметы. Не справляются с задачей на классификацию или создают много мелких групп:
- выделяют группу на основании чрезвычайно конкретной предметной связи: например — ключ и замок, перо и ручка, нитка и иголка, ложка и тарелка, чайная ложка и чашка и т.п;
- либо по примитивному сюжету: например ложка, яйцо, хлеб, швабра – «пришел с работы, взял хлеб, яйцо, ложку, покушал, потом надо в доме подмести» - конкретно-ситуативные решения.
Суждения больных о предмете не включают в себя всего того существенного, что действительно к нему относится. Затруднена также умственная операция объединения и противопоставления (исключение лишнего из 4 предъявленных предметов), недоступным становится толкование и понимание переносного смысла пословиц.
2) Искажение процесса обобщения — существенные свойства предметов, явлений и существующие связи между ними вовсе не принимаются больными во внимание при операции обобщения. При этом нельзя сказать, что больной не может их выделить путем абстрагирования, напротив, — в основу обобщения им берутся чрезвычайно общие признаки и связи, но они носят случайный, ненаправленный и неадекватный характер.
Например, при классификации больной объединяет
вилку, стол и лопату в одну группу по признаку «твердости»;
гриб, лошадь и карандаш объединяет в группу по признаку «связи органического с неорганическим»;
У таких больных произносимая речь не улучшает, а ухудшает выполнение задания. Иногда, выполнив правильно действие, необходимое в задании, больной при объяснении своего решения начинает рассуждать и далеко уходит от смысла задания, а затем, может и вообще изменить правильное решение (часто при соотнесении пословиц и фраз).
Подобного рода результаты выполнения задания Б.В. Зейгарник (1986) обозначает как выхолощенные, вычурные и бессодержательные, это создает основу для бесплодного мудрствования — резонерства.
Описывая такие нарушения мышления у больных, Ф. В. Бассин употребляет для их обозначения образное выражение «смысловой опухоли». Наиболее характерны нарушения мышления по типу искажения процесса обобщения для больных шизофренией.
2. Нарушения личностного (мотивационного) компонента мышления — проявляются в нарушениях регулирующей, мотивационной функции мышления, его критичности с феноменами:
1) нарушение целенаправленности мышления:
a.«разноплановость» мышления
b.«разорванность» мышления.
2) актуализации латентных свойств понятий.
3) нарушение критичности мышления.
1) Нарушение целенаправленности мышления:
Мышление является сложной саморегулирующейся формой деятельности, оно всегда определяется целью, т.е. поставленной задачей. Утеря целенаправленности приводит не только к поверхностности и незавершенности суждений, но и к утрате мышлением регулирующих поведение функций, поскольку не существует мышления, оторванного от потребностей, мотивов, стремлений и чувств человека, его личности в целом.
Для личности значимым и существенным всегда является то, что приобрело для нее личностный смысл. Явление, предмет или событие могут в разных жизненных ситуациях приобретать разный смысл, хотя знания о них остаются прежними. Конечно, сильные эмоции могут и у здорового человека привести к тому, что предметы и их свойства начнут выступать для него в каком-то измененном значении. Однако в экспериментальной ситуации, как бы она ни была значима для человека, объекты понимаются однозначно — посуда всегда понимается как посуда, а мебель как мебель.
При всех индивидуальных различиях (разнице образования, разнообразии мотивов и интересов) здоровый человек при необходимости классифицировать объекты не подходит к столовой ложке как к «движущемуся объекту».
Особенно ярко нарушения личностного компонента мышления проявляются в разноплановости мышления. Суждения о каком-либо явлении при этом протекают у больного как бы в разных плоскостях. По выражению Г. В. Биренбаум (1934), мышление у таких больных «течет как бы по различным руслам одновременно».
Больной правильно усваивает инструкцию, и актуализируемые им явления и значения предметов могут быть вполне адекватными, но вместе с тем больной не выполняют задания в требуемом направлении. Либо, объединяет предметы в течение выполнения одного и того же задания то на основании свойств самих предметов, то на основании своих личных вкусов и установок.
Например, больной объединяет группы
- то на основании обобщенного признака (животные, посуда, мебель),
- то на основании частного признака — материала (железные, стеклянные),
- цвета (красные, синие),
- то на основании своих моральных или общетеоретических представлений — группа «выметающих все плохое из жизни», группа, «свидетельствующая о силе ума человека».
2) Актуализации латентных свойств понятий.
Признаки предметов, на основании которых проводится классификация, для здорового человека носят устойчивый характер. Эта устойчивость объективного значения вещей часто нарушается у больных шизофренией, что в экспериментальной ситуации приводит к актуализации латентных, т.е. скрытых, понятных и интересных лишь самому больному, признаков и свойств предметов.
Эти «латентные» знания основаны на каких-то личных вкусах и предпочтениях и приобрели смысл для него лишь благодаря болезненно измененным мотивам и установкам (Зейгарник Б.В., 1986) или актуализированы из памяти на основании прошлого жизненного опыта (Поляков Ю.Ф., 1969).
Например, больной в одну группу объединяет солнце, свечу и керосиновую лампу и исключает электролампу. При этом он говорит, что «электролампа слишком пахнет цивилизацией, которая убила все, что оставалось в человеке хорошего...» (цит. по Блейхер В.М.,1976).
Актуализация латентных свойств понятий, разноплановость мышления и резонерство (склонность к бесплодному мудрствованию) у больных шизофренией, находят свое выражение в речи, которая приобретает у ряда больных «разорванный», непонятный для окружающих характер, так как состоит из набора совершенно не связанных между собой фраз.
Предложения при внешне грамматически правильной форме совершенно лишены смысла - части предложения логически между собой не связаны.
Такая речь является клиническим выражением разорванности мышления. Нередко таким больным не нужен и собеседник (симптом монолога), т.е. речь для них утрачивает свою функцию общения.
4) Нарушение критичности мышления - неумение обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями.
3. Нарушения динамики мыслительной деятельности
Нарушения динамики мыслительной деятельности опирается на признание мышления, как психического процесса, состоящего из цепи умозаключений, переходящих в рассуждения, т.е. мысль имеет начало-течение-конец.
Проявляются в инертности (вязкости) и лабильности мышления
При инертности мышления обнаруживается замедленность, тугоподвижность интеллектуальных процессов. При этом больным трудно менять избранный способ работы, изменять ход своих рассуждений, переключаться с одного вида деятельности на другой. Конкретные связи прежнего опыта доминируют, появляется наклонность к излишней детализации и обстоятельности.
Наиболее часто инертность мышления встречается при эпилепсии.
При лабильности мышления имеют место обратные соотношения — мысли и представления так быстро сменяют друг друга, что больные иногда не успевают регистрировать их в своей речи. Они не успевают закончить одну мысль, как уже переходят к другой. Вследствие повышенной отвлекаемости они становятся малопродуктивными: происходит чередование обобщенных решений с конкретно-ситуационными, а логические связи часто подменяются случайными сочетаниями. Больные не задумываются над вопросами, не вникают в суть задания, они импульсивно приступают к выполнению. Возникающие ассоциации носят хаотический характер. Понимая смысл пословицы, больные не могут его объяснить, их мысль протекает в случайном направлении. Направляющая помощь экспериментатора может повысить продуктивность выполнения задания. Иногда у таких больных возникает повышенная откликаемость на любой раздражитель, к ним не адресованный. (Маниакально-депрессивный психоз в маниакальной фазе).
При сосудистых заболеваниях головного мозга и последствиях травм головного мозга, лабильность мышления проявляется следующим образом.
Неустойчивость способа выполнения задания. Неустойчивость адекватности суждений больных. Больные легко усваивают инструкцию, применяют способ, адекватный условиям решения, но, спустя некоторое время, оставляют этот способ. Больные нередко сбиваются на путь неправильных, случайных сочетаний. Часто наблюдается чередование обобщенных и конкретно-ситуационных сочетаний. Логические связи часто подменяются случайными сочетаниями, так при классификации больной может объединить карточки просто потому, что они оказались рядом. Также ошибочные решения больных проявляются в образовании одноименных групп, что объясняется нарушением умственной работоспособности больных.
12.3 Клиническая классификация расстройств мышления
Классификации нарушений мышления в патопсихологии дают возможность более глубоко понять психологическую структуру большинства клинических проявлений мышления, но не заменяют клинических классификаций.
Расстройства мышления у больных в психиатрии чаще всего условно подразделяют на две большие группы:
I.количественные (патология ассоциативного процесса);
II.качественные (патология суждений и умозаключений).
I. Патология ассоциативного процесса.
Большинство ассоциативных расстройств мышления встречаются не в изолированном, «чистом» виде, а в самых разнообразных сочетаниях.
Нарушения темпа мышления:
A) ускоренное мышление - увеличение количества ассоциаций в единицу времени. Мышление сохраняет целенаправленность, но становится малопродуктивным, так как начинают преобладать простые ассоциации (по созвучию, сходству, смежности, контрасту), мысли становятся поверхностными и малодоказательными.
Высшей степенью ускорения мышления является симптом «скачки идей» - крайняя отвлекаемость с непрерывной сменой тематики высказываний в зависимости от предметов, случайно попавших в поле зрения. Ускоренное мышление характерно для маниакальных состояний
B) замедленное мышление - уменьшение количества ассоциаций в единицу времени. Мышление при этом хотя и сохраняет свою целенаправленность, но также становится малопродуктивным - ассоциативный процесс обедняется и скудеет. Замедление ассоциативного процесса типично для депрессий.
Нарушения подвижности мышления:
A) детализированное мышление - цель рассуждения достигается не по краткому пути, а через множество побочных, второстепенных ассоциаций, несущественных деталей и подробностей, что делает мышление неэкономичным;
B) обстоятельное мышление - выраженная детализация, сочетающаяся с систематическим длительным застреванием на побочных ассоциациях (обстоятельность), но все же при последующем возвращении к основной теме мысли — это «лабиринтное», малопродуктивное мышление;
C) вязкое мышление - крайняя степень обстоятельности, при которой детализация до такой степени искажает основное направление мысли, что делает ее практически непонятной, а мышление непродуктивным. Больной обычно сам не может удержать основную линию разговора, так как не может освободиться от побочных ассоциаций и застревает, «вязнет» в них.
В ряде случаев «застревание мысли» проявляется в том, что больной на любые вопросы дает один и тот же ответ или однообразно повторяет одну фразу. Например, больного спрашивают: «Как вас зовут?». Он отвечает: «Федор Степанович». Вопрос: «Где вы родились?». Отвечает: «Федор Степанович». Вопрос: «Сколько вам лет?». Ответ: «Федор Степанович». Такое нарушение мышления называют персеверацией.
Нарушения подвижности мышления характерны для эпилептического слабоумия, других органических заболеваний мозга.
Нарушения целенаправленности мышления:
A) резонерское мышление - цель рассуждения ускользает от больного, что приводит к «рассуждательству» по несущественному поводу, пустословию, окружающим непонятно, «зачем» он это говорит. Содержание - банальные нравоучения, морализованные истины, известные изречения и т.п. Речь построена грамматически правильно, но многословна и перегружена причастными и деепричастными оборотами, вводными словами. Такое мышление непродуктивно, не является конкретным, т.к. не опирается на опыт и не относится к абстрактному ввиду отсутствия обобщения.
Витиеватость мышления - пространные рассуждения с употреблением метафор, сравнений, цитат, терминов, формул и т.п., что не обязательно и даже не нужно для доказательства данной мысли и затрудняет ее понимание, снижает продуктивность мышления. Речь внешне логична, но приобретает черты необычности и псевдонаучности, что сближает ее с резонерством.
B) атаксически-ассоциативное («разорванное») мышление - характерно полное отсутствие логической связи между ассоциациями: то, что должно быть объединено, разъединяется, а разнородное соединяется. Атаксическое мышление обычно проявляется в грамматически правильно построенных фразах: «Пошел в магазин верхом на трехэтажном доме», «Летит крыльями под водой», «Река приобрела историческую дилемму» и т.п.
Разорванное мышление характерно для больных шизофренией. В начальных стадиях заболевания кратковременные эпизоды разорванности мышления больной может даже «ощущать» в виде «обрыва», перерыва мысли или своеобразной «закупорки» мышления с потерей нити разговора. Крайним выражением разорванности мышления является шизофазия, когда больные произносят бессмысленный набор слов. Здесь нет связи не только между отдельными частями предложения, но даже между словами и слогами, речь становится совершенно непонятной и лишенной всякого смысла.
Шизофазию следует отличать от инкогеренции или бессвязности мышления (лат. in — частица отрицания, coheerentia — сцепление, связь), где также имеет место хаотичность мышления с набором отдельных слов. Главное отличие состоит в том, что разорванное мышление с шизофазией возникает на фоне ясного сознания, а инкогеренция всегда является следствием помрачения сознания (обычно по типу аменции).
Еще инкогеренция – нарушение связи между слогами в словах (меди-кина-мимя - медики нам имя)
Вербигерация (лат. verbum - слово, gerere - создавать) - многократное повторение обычно бессмысленных и тех же самых либо сходных по созвучию фонем, слов, фраз (Kahlbaum, 1874). Симптом кататонического возбуждения. Синоним: Персевераторная логорея.
C) паралогическое мышление - также нарушается образование логических связей между ассоциациями, но в отличие от разорванного мышления, где понятия и представления сочетаются друг с другом на основе совершенно случайных признаков, здесь мышление характеризуется явными нарушениями формальной логики.
Больной приходит к совершенно необоснованным, даже нелепым выводам, т.к. в цепи рассуждений происходит «соскальзывание» с основного ряда мышления на побочный, в силу утраты логической связи между элементами.
Точнее, ассоциации здесь возникают не по законам общепринятой логики, а на основе какой-то другой, «понятной» только самому больному логики (аутистическая, «кривая логика»). Возникающие при этом связи между понятиями, суждениями и умозаключениями становятся необычными, поэтому окружающим непонятны (мышление с «выкрутасами»).
Как случайное явление такого рода паралогизмы могут наблюдаться в состоянии аффекта, нарушающего логическое течение мыслей, а как постоянное расстройство свойственны шизофрении.
Соскальзывания мышления - внешне объективно немотивированные переходы логически и грамматически правильно построенной мысли одного содержания к другой; по ложной, неадекватной ассоциации, несущественному для цели мышления признаку. После этого больные способны к дальнейшему последовательному рассуждению, но допущенной ошибки не исправляют. соскальзывание осуществляется по сложным (абстрактным) ассоциациям, которые неадекватны основной цели мысли.
D) символическое мышление. Символика свойственна и нормальному мышлению, когда она отражает культурально общепринятые идеи и взгляды (герб, математические знаки, персонажи басни и пр.).
При патологическом символизме она сугубо индивидуальна и непонятна окружающим. При этом логическая переработка в рассуждениях больного имеется, но в общепринятые понятия, которыми оперирует его мышление, вложен иной смысл, понятный только ему самому.
В результате многие явления и предметы окружающего мира приобретают для больного особое, отличающееся от общепринятого, значение.
В начальных стадиях символизм может проявляться аморфностью мышления, где заметна только нечеткость использования понятий. При этом грамматически правильно построенная речь приобретает расплывчатый характер, и мысли больного в силу этого окружающим малопонятны — неясно, «о чем» больной говорит (отличать от резонерства, где неясно, «зачем» говорит это больной).
II. Патология суждений и умозаключений.
К этой группе расстройств относятся
- Бредовые идеи, бред.
- Сверхценные идеи.
- Навязчивые идеи.
- Доминирующие идеи.
1.Бредовые идеи. Бред (лат. delirium, нем. Wahn). Расстройство мышления. Совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне. По А. В. Снежневскому [1983], Бред - некорригируемое установление связей и отношений между явлениями, событиями, людьми без реальных оснований.
Бред - обусловленные болезнью неправильные, не соответствующие истинному положению вещей суждения и умозаключения, которые не поддаются влиянию разубеждения и нарушают адаптацию больного к среде.
Важно заметить, что бред всегда возникает на болезненной основе; он вытекает не столько из знаний и опыта, сколько из внутреннего аффективно-психического состояния. Личность охвачена (эмоционально вовлечена) ложным убеждением, хотя оно и неприемлемо для других людей данной культуры или субкультуры (т.е. это убеждение не является религиозным догматом или суеверием).
При первичном бреде можно даже говорить о своеобразной вере больного в свои болезненные идеи - он «чувствует», что он прав. При его формировании часто можно заметить определенную этапность (бредовое настроение, бредовое восприятие и толкование внешних событий с последующей «кристаллизацией» самой бредовой идеи). Первичный бред является истинным расстройством мышления и недоступен пониманию в терминах культурального и образовательного статуса пациента, что отличает его от других видов убеждений (нормальная убежденность, доминирующая или сверхценная идея).
В отличие от первичного, вторичный бред - возникает при наличии в клинической картине играющей первостепенную роль психопатологической симптоматики (аффективные расстройства, галлюцинации, состояния нарушенного сознания) и как бы в связи с ней. Галлюцинаторный — вариант вторичного бреда, возникающего при наличии в клинической картине выраженных и стойких галлюцинаций, чаще всего вербальных. Слуховые галлюцинации больными трактуются как результат воздействия физическими аппаратами, расположенными где-то на расстоянии и управляемыми группами людей, специальными организациями, в последнее время нередко инопланетянами.
Основные признаки бреда:
1) является следствием болезни и, таким образом, в корне отличается от заблуждений и ошибочных убеждений психически здоровых;
2) всегда ошибочно отражает действительность, хотя иногда в отдельных посылках больной может быть прав;
3) бредовые идеи непоколебимы, не поддаются коррекции;
4) бредовым идеям присущи ошибочные основания (паралогика, «кривая» логика);
5) в большинстве случаев возникает при ясном сознании (исключение составляют экзогенные параноиды);
6) бредовые идеи тесно спаяны с изменениями личности, они резко меняют присущую больному до того систему отношений к самому себе и к окружающему;
7) бредовые идеи не обусловлены интеллектуальным снижением: бред, особенно систематизированный, чаще наблюдается при хорошем интеллекте.
В структуре бреда различают [Specht G., 1901]:
- материал (воспоминания, восприятия, галлюцинации), на основе которых он строится;
- фабулу - особенное оформление, в первую очередь систематизированного бреда, который как бы развивается во времени - больной может рассказывать о нем в определенной последовательности;
- формы (систематизированный - несистематизированный, фантастический - близкий к действительности);
направленность (величия — унижения, экспансивный - депрессивный).
По содержанию различают четыре основные формы бреда (В. Гризенгер):
1) бред с пониженной самооценкой (самоуничижение, греховность, физический недостаток или дисморфомания, нигилистический бред - убежденность в прекращении функций тела, их исчезновении или гниении);
2) бред с повышенной самооценкой (разные виды бреда величия, богатства, изобретательства и пр.);
3) пресекуторный бред (бред преследования)
4) смешанные формы бреда (кверулянства или сутяжничества, разные варианты «симптома двойника» и др.).
По структуре различают две основные разновидности бреда:
1) несистематизированный (отрывочный, образный);
2) систематизированный (интерпретативный) бред.
Отрывочные бредовые идеи чаще проистекают из расстройств восприятия (патологических образов и представлений) и могут быть самого разнообразного содержания (преследования, отравления, порчи, ревности, изобретательства, величия и другие), но они существуют разрозненно и не имеют заметных тенденций к объединению и логической проработке.
Напротив, систематизированный бред построен на толковании (интерпретации) больным внешних и внутренних событий. Патологические идеи (суждения и умозаключения) здесь возникают в результате нарушений логики на этапе бредообразования («кристаллизации» бреда).
Наиболее систематизирован паранойяльный бред, менее - парафренный, а параноидный бред более близок к образному бреду.
Паранойяльный бред — больной опирается в мышлении на изначально ложную посылку (первичная бредовая идея), но формально правильную, правдоподобную систему доказательств. Б. E. Kraepelin [1912, 1915], впервые выделивший паранойю, различал два возможных механизма паранойяльного бредообразования: либо в связи с конституциональной предрасположенностью, либо на определенном этапе эндогенного процесса. При шизофрении наблюдается - или в начальной стадии бредообразования, сменяясь последовательно параноидным и парафренным, или, оказываясь достаточно стабильным, в рамках атипично протекающего паранойяльного варианта параноидной формы.
Парафренный бред — также систематизирован, но он по своему содержанию часто весьма необычен и формируется в тесной взаимосвязи с обманами восприятия (чаще всего это бред причудливого, фантастического содержания, который переплетается с идеями величия, преследования или крайней греховности и вины).
Параноидный бред — здесь уже нет достаточной стройности в рассуждениях и строгой селекции фактов, т.е. в структуре самого бреда имеются противоречия и нелепости.
2. Сверхценные (бредоподобные) идеи.
Главная отличительная черта сверхценной идеи заключается в том, что в ее основе всегда лежит какой-либо реальный факт, правда весьма незначительный, мелкий. Однако суждения и умозаключения, возникшие на основе мелких фактов, в сознании больного начинают переоцениваться в их значении и занимать в жизни незаслуженно большое место.
Сверхценные идеи, в отличие от бредовых, никогда не носят характера нелепости, и больного можно в некоторой степени разубедить в них, правда, на непродолжительное время. В практике врача общего профиля наибольшие трудности в диагностике и лечении вызывают сверхценные идеи какого-либо соматического неблагополучия, так как в их основе действительно лежит какое-либо незначительное заболевание, значение которого непомерно переоценивается больным.
Бредоподобные идеи часто возникают у больных с аффективными нарушениями, где они тесно спаяны с изменностью настроения больного. При пониженном настроении (депрессия) нередко возникают идеи самообвинения с суицидальными мыслями: больной считает себя плохим человеком, недостойным даже жизни. Напротив, при повышенном настроении (мания) возникает склонность к переоценке своей личности и больной полагает, что он всех красивее, умнее, способнее.
3. Навязчивые идеи.
Навязчивые идеи характеризуются появлением в сознании неотступных и назойливых мыслей, которые сам больной критически оценивает как болезненные, нелепые и не соответствующие действительности, но устранить их вновь и вновь повторяющееся возникновение не может. Сам факт этой неодолимой навязанности субъективно тяжело переживается, но также часто эта отрицательная субъективная окраска навязчивой идеи или представления бывает связана с навязчивым страхом (фобия) или с навязчивым действием (неодолимая потребность совершить какое-либо действие или поступок).
Навязчивости могут иметь самое различное содержание. Отдельные виды навязчивостей получили в литературе специальные названия, например,
- арифмомания — навязчивое влечение к счету,
- ономантомания — навязчивое вспоминание имен когда-то увиденных людей.
4. Доминирующие идеи.
Доминирующей идеей следует называть такую мысль, которая занимает в сознании человека незаслуженно большое место. Доминирующие идеи часто бывают у здоровых людей, когда они усиленно к чему-то стремятся и сосредоточены на достижении цели. Встречаются они и у больных.
Отношение больных к доминирующим идеям бывает разным, но иногда эти идеи начинают их тяготить. Не сомневаясь в их правильности, больной понимает, что они совершенно неправомерно все время владеют им.
Эти идеи болезненны не потому, что они неправильно отражают действительность, а потому, что какой-либо реальный факт привлек к себе упорное внимание на слишком долгое время («прилипание» внимания). Довольно часто в психиатрической клинике доминирующие идеи предшествуют возникновению других болезненных идей, в частности бреда.
12.4 Нарушения мышления у больных разных нозологических групп.