16.1 Общее понятие о сознаний и самосознаний
16.2 Расстройства самосознания
16.3 Расстройства сознания
16.1 Общее понятие о сознаний и самосознаний Сознание
Сознание– высшая форма отражения действительности, способ отношения к объективным закономерностям, характеризующийся воображением и рефлексией.
Понятие «сознание» в психиатрии не совпадает с его философским и психологически содержанием, оно является скорее «рабочим». Психиатры пользуются условным термином - «нарушения сознания», имея в виду, особые формы его расстройств.
Под нарушением сознания понимают расстройства сознания, приводящие к нарушению адекватного отражения объективной реальности
Бессознательное - теоретический конструкт, обозначающий психические процессы, в отношении которых отсутствует субъективный контроль. Бессознательным оказывается все то, что не становится предметом особых действий по осознанию.
Разработка понятия бессознательного была начата З. Фрейдом, который показал, что многие действия, в реализации которых человек не отдает себе отчет, имеют осмысленный характер и не могут быть объяснены за счет действия инстинктов. Им было рассмотрено, как та или иная мотивация проявляется в сновидениях, невротических симптомах, в творчестве.
В дальнейшем понятие «бессознательное» было расширено.
Выделяется несколько основных классов проявлений бессознательного:
-Неосознаваемые мотивы, истинный смысл которых не осознается, в силу их социальной неприемлемости или противоречия с другими мотивами.
-Поведенческие автоматизмы и стереотипы, действующие в привычной ситуации, осознание которых излишне в силу их отработанности.
-Подпроговое восприятие, которое в силу большого объема информации не осознается (предметное восприятие, осуществляющееся без сознательного контроля сознания).
16.2 Расстройства самосознания
Самосознание – осознание человеком своей личности. Характеристика патологии сознания исходит из осознания собственной личности - идентификации, осознания пространства и времени.
Расстройство самосознания.
Наряду с различными формами нарушения сознания как отражения окружающей действительности при психических нарушениях встречается нарушение самосознания - деперсонализация.
Деперсонализация – нарушение самосознания, выражающееся отчуждением от себя самого. Субъективно она всегда неприятна и может существовать длительно или проявляться приступами. Чувство отчужденности от собственного «Я» может касаться как отдельных соматических или психических функций, так и личности в целом.
Деперсонализация характеризуется чувством отчужденности собственных мыслей, аффектов, действий, своего «Я», снижением или потерей чувства собственной жизненности, В тяжелых случаях больные жалуются, что не воспринимают себя живыми, живущими («Я мертвый, это только моя оболочка»). В более легких случаях - говорят об утрате жизненного тонуса, физического (телесного) благополучия.
Обычно деперсонализация проявляется только с подросткового возраста. Характерна для эндогенных психозов. В виде отдельных эпизодов может встречаться и у здоровых людей на фоне переутомления, волнения или недосыпания, но чаще всего возникает при депрессии или шизофрении.
Различают два вида деперсонализации - соматопсихическую и аутопсихическую.
При первой – возникает чувство чуждости всего тела, либо его частей или даже их исчезновения.
Во втором случае возникает чувство чуждости отдельных своих психических функций или своего «Я» в целом.
При аутопсихической деперсонализации больные говорят об исчезновении чувств, сообщают, что им кажется чуждой собственная речь, мысли или прошлое.
16.3 Расстройства сознания.
Понятие «Расстройства сознания» рассматривается в современной психиатрии неоднозначно.
Наиболее распространена точка зрения, согласно которой, к расстройствам сознания относят те болезненные состояния, при которых:
Каждый из перечисленных признаков может наблюдаться при различных психических расстройствах, но сочетание этих признаков характеризует расстройство сознания (Карл Ясперс).
Синдромы нарушенного сознания делятся на 2 большие группы:
1. Синдромы выключенного сознания.
Сознание выключается полностью. Можно провести аналогию с фазой медленного сна. Оглушение определяется как угнетение (снижение) сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности. Главными признаками оглушения являются повышение порога ко всем раздражителям и обеднение психической деятельности.
В клинической практике наиболее часто встречается оглушение, которое проявляется заторможенностью, сонливостью, обеднением психической жизни, от легкой степени (обнубиляция) до крайне тяжёлой (сопор и кома).
Обнубиляция — «облачность сознания», «вуаль на сознании», является легкой степенью оглушенности.
Характерно:
- повышение порога восприятия;
- затруднение контакта с окружающими;
- нарушение ориентировки во времени;
- замедление всех психических процессов;
- колебания состояния больного в виде кратковременных периодов ясного сознания и др.
Обнубиляция иногда наблюдается на первоначальных этапах оглушения и напоминает состояние алкогольного опьянения легкой степени тяжести. Отмечается повышенное, беспечное настроение, лабильность сознания, нередко рассеянное внимание. Для ответа на заданные вопросы больному требуется определенное усилие и время, иногда бывают ответы «невпопад».
Как и другие степени оглушения, обнубиляция может наблюдаться при различных нарушениях, в т.ч. при черепно-мозговой травме, интоксикациях, а также при инсулинотерапии.
При ухудшении состояния обнубиляция сменяется сомнолентностью.
Сомнолентность - является разновидностью синдрома оглушения и определяется как состояние полусна. Двигательная активность минимальная, больной предпочитает лежать неподвижно, с закрытыми глазами. Жалоб не предъявляет. Речевой контакт возможен, но только при настойчивом внешнем воздействии. На простые вопросы дает правильные ответы, сложные не понимает. При помощи настойчивых внешних раздражителей можно на некоторое время вывести больного из сомнолентности.
Оглушение умеренное характеризуется затруднением, замедлением, обеднением психической деятельности. Снижена способность к активному вниманию. Речевой контакт сохранен, но ответы следуют через паузы, после заданного вопроса. Иногда требуются повторение вопроса или иные стимуляции (похлопывание пострадавшего, называние его по имени). Команды выполняются замедленно, но правильно. Двигательная реакция на боль целенаправленная. Больной вял, быстро истощаем. Обеднена мимика. Ориентировка в собственной личности сохранена, а в месте и, особенно, во времени может быть неточной.
Сопор (от лат. sopor - оцепенение, вялость), глубокая стадия оглушения сознания при сохранении рефлексов. Больной пассивен, безучастен, хотя и способен реагировать на некоторые сильные внешние раздражители - оклик, настойчивые повторные приказы.
Определяется резким затруднением психической деятельности, почти постоянной сонливостью Речевой контакт резко затруднен. Ответы от больного можно получить после настойчивых обращений к нему. Они чаще состоят в односложных «да», «нет».
Больной способен сообщить свою фамилию, имя и отчество, возраст и другие данные. Возможны персеверации (многократное повторение одного и того же слова). Способен выполнять элементарные задания (открыть глаза, показать язык, пожать руку и т. д.).
Координированная защитная реакция на боль сохранена. Больной может быть дезориентирован в месте и особенно - во времени. Мышечный тонус снижен, отсутствуют сухожильные, периостальные, кожные рефлексы. Нередко является стадией перехода оглушения в коматозное состояние
Дифференциальная диагностика проводится между оглушением и ступором. Оглушение, как правило, развивается на фоне эндогенной интоксикации, ступор чаще возникает на фоне психических заболеваний.
Кома (от греч. koma - глубокий сон, дремота) - нарушение деятельности сознания, угрожающее жизни состояние, характеризующееся отсутствием реагирования на воздействия окружающего мира, включая болевые раздражители угасанием рефлексов до полного их исчезновения. При этом зрачки расширенны, а реакция на свет не фиксируется, часто возникают патологические рефлексы.
- Легкое коматозное состояние отличается сохранностью некоторых рефлексов (сухожильных, корнеальных) и реакций. Глотание затруднено, но сохранено. Расстройства дыхания и сердечной деятельности незначительны. Преимущественно нарушена деятельность корково-подкорковых отделов.
- При выраженной коме, отсутствуют реакции на внешние раздражители, рефлексы не вызываются, нарушено глотание. Отмечаются патологические рефлексы. Нарушена функция тазовых органов. Патологические формы дыхания. Аритмия, слабый пульс, снижение артериального давления. К снижению корковых и подкорковых функций присоединяется угнетение стволовых и снижение спинальных функций.
- Глубокая кома характеризуется симптомами поражения корково-подкорковых, бульбарных и спинальных функций. Грубые нарушения дыхания и сердечной деятельности, глотания.
В соответствии с этиологией различают: апоплексическую, ацетонемическую, диабетическую, гипогликемическую, малярийную, печеночную, уремическую, хлоропривную (хлорпеническую), холерную, травматическую, интоксикационную (при отравлении алкоголем, окисью углерода и т.п.), эпилептическую (главным образом при эпилептическом статусе), экламптическую кому и др.
Причины нарушенного сознания экзогенные, органического характера. Это интоксикации, нарушения функции печени, почек, поджелудочной железы, черепно-мозговая травма, опухоль. Любой вид нарушенного сознания требует экстренных мер.
2. Синдромы расстроенного (помраченного) сознания.
Синдромы помраченного сознания в чем-то схожи с фазой быстрого сна, когда сознание нарушено, но психика работает на уровне образов, и эти образы как бы экстраполируются, выходят наружу в виде зрительных галлюцинаций.
Качественные нарушения сознания обусловлены расстройством (дезинтеграцией) сознания и его «заполнением изнутри» патологическим содержанием (психопатологической продукцией, чаще галлюцинаторной и бредовой) в силу чего нарушается ориентировка в конкретно-предметной среде, изменяется поведение, а после выздоровления отсутствуют или отрывочны воспоминания о периоде помрачнения сознания. Дезинтеграция сознания - это корковое нарушение связей, т.е. более сложное расстройство, чем простое выключение сознания.
В этой группе чаще всего выделяют:
- онейроид
- делирий
- аменцию
- сумеречные состояния сознания
Онейроид – характеризуется преобладанием у больных наплывов фантастических зрительных псевдо галлюцинаторных переживаний. Онейрос - бог сна. Больной, как будто, видит сон наяву. Фантастические, чувственные греза - подобные переживания, выраженные аффективные и двигательные расстройства, нарушение самосознания. Больные полностью дезориентированы и погружены в свой внутренний мир или сохраняют двойственность ориентировки.
Онейроид - это своеобразный сплав реального, иллюзорного и галлюцинаторного восприятия мира. Человек переносится в другое время, на другие планеты, присутствует на великих сражениях, конце света. Больной чувствует ответственность за то, что происходит, чувствует себя участником.
Онейроиды могут быть в виде онейроидных эпизодов, а могут длиться днями, неделями. Онейроид может сочетаться с кататонической симптоматикой. Заканчивается постепенно. Воспоминания о пережитом сохраняются частично, причем больные, обычно забывают реальные события, но помнят болезненные фантастические переживания. Чаще наблюдается при тяжелых инфекциях и шизофрении.
Делирий – характеризуется преобладанием у больных наплывов ярких сцено- подобных истинных зрительных галлюцинаций. Это острое состояние с нарушением сознания, в основе которого чаще всего лежат признаки отека головного мозга.
Делириозному помрачению сознания свойственны иллюзии и галлюцинации аффективные расстройства, острый бред, двигательное возбуждение, сочетающиеся с общими для всех видов нарушения сознания признаками. Больной дезориентирован во времени и месте.
Поведение больного зависимо от содержания психопатологической продукции:
- испытывает устрашающие зрительные истинные галлюцинации. Часто это зоогаллюцинации: насекомые, ящерицы, змеи, страшные чудовища;
- испытывает страх и ведет себя адекватно этой ситуации. Один человек, спасаясь от чудовищ, залезает под кровать, другой прыгнет в окно.
У больного множество соматовегетативных расстройств (подъем артериального давления, тахикардия, гипергидроз, тремор тела и конечностей).
Делириозное помрачение сознания обычно усиливается к вечеру и ночью, а днем могут наступать периоды относительного прояснения сознания. Но в дневное время можно выявить готовность к делирию.
Воспоминания на период делирия после выздоровления сохраняются частичные.
Делирий может быть алкогольный, интоксикационный, травматический, сосудистый, инфекционный. Типичный пример – алкогольная «белая горячка».
Длится делирий недолго (до 3 дней). Абортивный делирий длится несколько часов. Выход из делирия всегда бывает критическим (быстрым). Делириозный больной засыпает (сам или с помощью врачей) и просыпается уже без психоза. Бывают осложненные делириозные формы, когда сознание глубоко помрачневает и с больным невозможно вступить в контакт.
Мусситирующий делирий - больной лежит в постели и что-то бормочет. Это может быть признаком возможного летального исхода. Профессиональный делирий - при глубоком помрачнении сознания больной выполняет знакомые ему профессиональные действия.
При аментивном помрачении сознания или аменции, преобладает грубое расстройство течения ассоциативных процессов (бессвязность, фрагментарность мышления), сопровождающееся суетливым двигательным возбуждением, бессвязной говорливостью, постоянной сменой настроения.
Аменция характеризуется полной дезориентировкой в окружающем мире, утрачивается осознание самого себя и нарушается запоминание новой информации (дезориентировка в месте, времени, личности). Вступить в контакт с больным, расспросить его невозможно. Больной может быть возбужден, суетлив, но в пределах постели. Наблюдается аментивное (бессвязное) мышление. Аменция может возникать при тяжелых истощающих соматических, инфекционных заболеваниях.
Сумеречное помрачение сознания развивается внезапно, имеет чёткие начало и конец и длится обычно недолго — минуты или часы: внешне поведение человека нередко выглядит целесообразным и последовательным, но наличие злобно-тоскливого аффекта, острого бреда и ярких галлюцинаций может обусловить вспышки неистового возбуждения с бессмысленной агрессией.
Больной полностью дезориентирован в месте, времени, частично в собственной личности, находится как будто в сумерках, сохраняется возможность автоматизированных действий. Можно предположить, что у больных имеются галлюцинации, бредовые идеи.
Нередко больные совершают агрессивные действия. После окончания сумеречного расстройства, они эти действия никак к себе не относят. Бывают короткие и длительные случаи сумеречного помрачнения сознания.
Сумеречное помрачение сознания может возникать при эпилепсии. В основе его лежит судорожная готовность, может выступать как эквивалент судорожных припадков.
Дифференциально-диагностические критерии расстройств сознания.
(Менделевич В. Д. 2005)
| Клинические параметры | Делирий | Онейроид | Аменция | Сумеречное расстройство |
| Нарушения ориентировки | в месте, времени | в месте, времени и собственной личности | в месте, времени и собственной личности | в месте, времени |
| Преобладающие расстройства восприятия | яркие зрительные истинные галлюцинации иллюзии | фантастические, зрительные и слуховые псевдо галлюцинации | отрывочные слуховые истинные и псевдо галлюцинации | яркие зрительные и слуховые истинные галлюцинации |
| Преобладающие расстройства мышления | бредовые идеи преследования, отношения | Фантастические, бредовые идеи величия, воздействия | бессвязность, инкогеренция, отрывочные идеи преследования | бредовые идеи преследования |
| Преобладающие аффективные расстройства | тревога, страх | эйфория, благодушие, «зачарованность» | аффект недоумения, смена аффекта | дисфория |
| Расстройства памяти | амнезия отсутствует | гипомнезия | амнезия | амнезия |
| Длительность | часы | сутки | сутки, недели, минуты, часы | сутки, часы |
| Выход из состояния | Постепенный, с резидуальными явлениями | постепенный | постепенный | резкий |
Таковы основные формы нарушения сознания, наблюдаемые в психиатрической клинике. А потому для их изучения применяются главным образом клинические методы: наблюдение и клинико-психологическая беседа.